un événement est lié à la perte d’un dosimètre passif dans une chambre de traitement avec un projecteur de curiethérapie PDR, la personne titulaire de ce dosimètre étant partie à la retraite lors de la découverte fortuite de ce dosimètre. L’analyse de ces événements souligne que la maîtrise des risques en curiethérapie doit s’appuyer sur des contrôles de qualité adaptés et sur la mise en œuvre de dispositions organisationnelles pour mieux gérer l’information du patient, les sources ou les situations d’urgence. SYNTHÈSE En curiethérapie, les inspections réalisées en 2022 dans près d’un quart des services, mises en perspective de celles réalisées pendant la période 2018‑2021, permettant de couvrir l’ensemble du parc, ne mettent pas en évidence de manquement aux règles de radioprotection. La radioprotection des professionnels et la gestion des sources scellées de haute activité sont ainsi jugées satisfaisantes. L’effort de formation des professionnels en cas de détention d’une source de haute activité doit être poursuivi et renforcé pour certains centres. L’ASN constate que les nouvelles exigences relatives à la sécurisation d’accès aux sources de haute activité, qui sont pleinement entrées en vigueur en 2022, continuent de se déployer progressivement, en particulier s’agissant des mesures permettant d’empêcher l’accès non autorisé à ces sources. Toutefois, certains centres font face à des difficultés de mise en conformité lorsque cette dernière requiert la réalisation de travaux importants. Les événements déclarés en 2022 soulignent l’importance d’avoir un système d’enregistrement des événements actif pour repérer au plus tôt les dysfonctionnements, de formaliser, réaliser et enregistrer les contrôles de qualité des appareils en veillant, pour ces derniers, à se conformer aux standards professionnels et consignes du constructeur. 2.3 La médecine nucléaire La médecine nucléaire est une discipline médicale utilisant des radionucléides en sources non scellées à des fins de diagnostic (imagerie fonctionnelle in vivo ou biologie médicale in vitro) ou à des fins thérapeutiques (RIV). Grâce à l’essor de nouveaux radionucléides et de nouveaux vecteurs, la médecine nucléaire connait depuis quelques années une forte évolution, tant en diagnostic qu’en thérapie. La médecine nucléaire fait partie des priorités d’inspection de l’ASN. Les principaux enjeux de radioprotection sont en particulier liés à l’utilisation de sources non scellées, lesquelles sont susceptibles de conduire à des contaminations et génèrent des déchets et des effluents radioactifs. La médecine nucléaire est en outre le principal contributeur des doses aux extrémités des professionnels du nucléaire (voir point 1.2.1). La gestion des sources, des déchets et des effluents, la radioprotection des travailleurs, la maîtrise de la dispensation des médicaments, au travers des obligations d’assurance de la qualité, et le processus de REX font l’objet d’une attention particulière en inspection. 2.3.1 La présentation des techniques La médecine nucléaire diagnostic in vivo permet de réaliser une imagerie fonctionnelle, complémentaire de l’imagerie purement morphologique obtenue par les autres techniques d’imagerie. Cette technique consiste à étudier une fonction de l’organisme grâce à une substance radioactive spécifique – un MRP – administrée à un patient. Le choix du MRP dépend de l’organe ou de la fonction à étudier. Le MRP est classiquement constitué d’un radionucléide qui peut être utilisé seul (le radionucléide constitue alors le MRP) ou fixé à un vecteur (molécule, hormone, anticorps, etc.). C’est la fixation spécifique du vecteur qui détermine alors la fonction qui est étudiée. Le tableau 3 présente quelques‑uns des principaux radionucléides utilisés dans diverses explorations. C’est la détection du rayonnement ionisant issu du radionucléide, grâce à un détecteur spécifique, qui permet la localisation dans l’organisme du MRP et ainsi des images du fonctionnement des tissus ou organes explorés. La plupart des appareils de détection permettent des acquisitions tomographiques et une imagerie en coupe, ainsi qu’une reconstruction tridimensionnelle des organes. Selon la nature du radionucléide utilisé, on parle de tomographie par émissions monophotoniques (TEMP), appelées encore « gamma‑caméras », pour les radionucléides émetteurs de rayonnement gamma, et de tomographie par émission de positons (TEP) pour les radionucléides émetteurs de positons. Afin de faciliter la fusion des images fonctionnelles et morphologiques, des appareils hybrides ont été développés. Ils associent des caméras TEP ou les gamma‑caméras à un scanner (TEP‑TDM ou TEMP‑TDM). Plus rarement, une caméra TEP peut être couplée à une IRM. La médecine nucléaire diagnostic in vitro est une technique de biologie médicale permettant de doser certains composés contenus dans les fluides biologiques préalablement prélevés sur le patient (par exemple, hormones, marqueurs tumoraux, etc.), très utilisée en raison de la sensibilité de détection plus élevée des techniques utilisant des rayonnements ionisants. Cette technique met en œuvre des méthodes de dosage fondées sur les réactions immunologiques (réactions antigènes‑anticorps marquées à l’iode-125), d’où le nom de dosage par radio‑immunologie (Radio Immunology Assay – RIA). Toutefois, le nombre de laboratoires de diagnostic in vitro diminue du fait de l’utilisation de techniques plus performantes en matière de sensibilité de détection, telles l’immunoenzymologie ou la chimiluminescence. TABLEAU Principaux radionucléides utilisés dans diverses explorations en médecine nucléaire in vivo TYPE D’EXPLORATION RADIONUCLÉIDES UTILISÉS Métabolisme thyroïdien Iode-123, technétium-99m Perfusion du myocarde Rubidium-82, technétium-99m, thallium-201 Perfusion pulmonaire Technétium-99m Ventilation pulmonaire Krypton-81m, technétium-99m Processus ostéo‑articulaire Fluor-18, technétium-99m Exploration rénale Technétium-99m Oncologie – Recherche de métastases Fluor-18, gallium-68, technétium-99m Neurologie Fluor-18, technétium-99m 3 226 Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2022 • 07 • Les utilisations médicales des rayonnements ionisants 07
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