réception d’un flacon cassé). Un événement est lié à l’irradiation d’un manipulateur exposé à des rayons X déclenchés par inadvertance simultanément à l’injection du produit de contraste. Les événements concernant le public (15 ESR, soit < 10% des ESR déclarés) Tous les événements concernant le public, à l’exception d’un seul, résultent de l’exposition de fœtus de femmes qui ignoraient leur grossesse. Les doses reçues étaient sans conséquence pour l’enfant à naître (source : CIPR, 2007). Un bulletin La sécurité des patients, publié en 2021, a été consacré à ce type d’événement (voir point 2.7). Le dernier ESR impliquant un membre du public est 7. Formulaire que les établissements ont dû renseigner avec les informations demandées au paragraphe I de l’article 12 de la décision n° 2021-DC-0704 de l’ASN relative au régime de l’enregistrement dans le domaine médical « Pour les pratiques interventionnelles radioguidées ayant fait l’objet d’une déclaration à l’ASN, doivent être transmis, dans les douze mois suivant l’entrée en vigueur de la présente décision (avant le 1er juillet 2022), une description des types d’actes exercés selon la liste figurant à l’article 1er (de la décision), ainsi que les références de la déclaration concernée ». l’exposition de personnes s’étant introduites dans un bâtiment pollué par des anciennes activités de médecine nucléaire (acte de malveillance). Les événements concernant les sources, les déchets et les effluents radioactifs (26 ESR, soit 14 % des ESR déclarés) Ces ESR sont liés majoritairement aux pertes/découvertes de sources, à la dispersion de radionucléides (liée à des débordements de cuves d’effluents radioactifs), à des livraisons non conformes aux autorisations et aux rejets non autorisés d’effluents dans l’environnement (vidange de cuves, etc.). SYNTHÈSE En médecine nucléaire, les inspections 2022 mises en perspective de celles réalisées sur la période 2018-2021, permettant de couvrir l’ensemble du parc, mettent en évidence le fait que la radioprotection est correctement prise en compte dans la grande majorité des services avec des améliorations observées pour les services inspectés ces deux dernières années, en particulier pour la radioprotection des patients. Néanmoins, des améliorations sont nécessaires dans trois domaines récurrents: la gestion des effluents, pour maîtriser les rejets dans les réseaux d’assainissement, la formalisation de la coordination des mesures de prévention avec les entreprises extérieures (pour la maintenance, l’entretien des locaux, l’intervention de médecins libéraux, etc.) et la formation des professionnels. De même, l’organisation de la physique médicale a été jugée insuffisante dans 20 % des services inspectés en 2022, notamment au regard des enjeux de radioprotection associés aux traitements thérapeutiques, et constitue un axe de progrès dans un contexte de déploiement de nouvelles thérapies basées sur des médicaments radiopharmaceutiques. L’investissement des services de médecine nucléaire dans le déploiement des systèmes de management de la qualité se poursuit et l’ASN note une progression dans la formalisation les modalités d’habilitation des professionnels au poste de travail. Si la culture de déclaration des événements indésirables est présente dans la majorité des services inspectés en 2022, elle doit encore être développée. Les événements déclarés révèlent à nouveau que le processus d’administration des médicaments doit être régulièrement évalué afin d’en assurer la maîtrise, en particulier pour les actes thérapeutiques en raison des conséquences potentiellement graves en cas d’erreur d’administration. 2.4 Les pratiques interventionnelles radioguidées Les PIR regroupent l’ensemble des techniques d’imagerie utilisant des rayonnements ionisants pour la réalisation d’actes médicaux ou chirurgicaux invasifs, à but diagnostic, préventif et/ ou thérapeutique, ainsi que les actes chirurgicaux et médicaux utilisant des rayonnements ionisants à visée de guidage ou de contrôle. Ces pratiques sont en constante évolution et les indications continuent de se diversifier. Elles peuvent être mises en œuvre dans des services d’imagerie dédiés à l’imagerie interventionnelle ou au bloc opératoire. Les salles fixes de radiologie interventionnelle ont été conçues et aménagées en prenant en compte l’utilisation des rayonnements ionisants. Ce n’est pas le cas pour tous les blocs opératoires, qui font progressivement l’objet de mise en conformité. Les chirurgiens et les médecins de disciplines différentes qui interviennent dans ces services ne maitrisent pas toujours l’utilisation des rayonnements ionisants avec des dispositifs médicaux de plus en plus sophistiqués. Les PIR, et particulièrement en blocs opératoires, font partie des priorités nationales d’inspection de l’ASN en raison, d’une part, d’une moindre culture de radioprotection ; d’autre part, des niveaux d’exposition mis en jeu, tant pour les patients que pour les professionnels qui peuvent être amenés à travailler à proximité des rayons. 2.4.1 La présentation des techniques Les établissements Selon les codes de la classification commune des actes médicaux et les données remontées en matière d’activités par les établissements de santé à l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH), environ 900 établissements pratiquent des PIR à enjeux (en matière de radioprotection) dans une ou plusieurs disciplines. Parmi les PIR à enjeux, peuvent être citées la cardiologie (pose de défibrillateur, angioplastie, etc.), la neurologie interventionnelle (embolisation pour malformation artérioveineuse), la radiologie vasculaire (embolisation du tronc cœliaque), ou bien encore l’embolisation utérine. La répartition du nombre d’établissements par catégorie de PIR, pour les établissements ayant déclaré les PIR(7) pratiquées est présentée dans le graphique 9. Sur la base des informations disponibles, les activités les plus répandues dans les établissements sont celles réalisées sur le système digestif et viscéral en urologie et sur l’appareil locomoteur (environ 450 établissements sont concernés). Les équipements Les équipements utilisés en PIR sont soit des équipements à arceaux fixes, installés dans les services d’imagerie interventionnelle où sont exercées les spécialités vasculaires (neuroradiologie, cardiologie, etc.), soit des arceaux déplaçables de radiologie, utilisés principalement dans les salles des blocs opératoires par plusieurs spécialités chirurgicales, notamment en chirurgie vasculaire, en gastro‑entérologie, en orthopédie et en urologie. Les détecteurs présents sur les équipements à arceaux sont des amplificateurs de luminance ou des capteurs plans. Ces équipements font appel à des techniques utilisant la radioscopie et la radiographie dynamique cadencée (appelée « fluorographie » ou encore « mode ciné ») destinées à produire des images à haute résolution spatiale. Le mode d’obtention des images par soustraction peut être également utilisé par les praticiens, après injection de produit de contraste. Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2022 231 • 07 • Les utilisations médicales des rayonnements ionisants 05 07 01 08 13 AN 04 10 06 12 14 03 09 11 02
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