Des dispositifs médicaux de plus en plus performants et sophistiqués sont installés dans les établissements pratiquant des PIR. Les installations de salles dites « hybrides », qui associent les caractéristiques d’un bloc de chirurgie classique à celles d’une salle d’imagerie interventionnelle continuent de se développer. Dans ces salles sont combinés des arceaux fixes ou mobiles et des scanners fixes ou mobiles. Cette combinaison permet au chirurgien d’effectuer de la chirurgie dite « mini‑invasive » sous imagerie 2D et 3D. Utilisés sans technologie spécifique de réduction de dose et sans maitrise des principes de radioprotection, ils peuvent exposer le patient et les personnels, qui interviennent le plus souvent à proximité immédiate du patient, à des niveaux de doses plus élevés que lors d’autres pratiques interventionnelles. Dans ces conditions, compte tenu des risques d’exposition pour l’opérateur et pour le patient, les pratiques doivent être optimisées pour réduire les doses et assurer la radioprotection des opérateurs et des patients. 2.4.2 Les règles techniques d’aménagement des locaux Les locaux dans lesquels sont réalisées les PIR, blocs opératoires et salles d’imagerie interventionnelle, doivent être aménagés conformément aux dispositions de la décision n° 2017-DC‑0591 de l’ASN du 13 juin 2017 fixant les règles techniques de conception auxquels doivent répondre les locaux où sont utilisés des appareils électriques émetteurs de rayons X. Les règles de conception des locaux, fixées par la décision, visent à protéger les travailleurs pour limiter leur exposition aux rayonnements ionisants. Les dispositions doivent permettre à tout personnel pénétrant dans un local où un appareil électrique émettant des rayonnements X est présent et utilisé, d’évaluer le risque pour adopter les mesures de radioprotection adéquates en entrant ou étant présent dans la salle. S’agissant des signalisations, elles s’imposent à l’accès des salles d’opération et à l’intérieur de celles‑ci dès lors qu’un appareil y est présent et pour signaler l’émission d’un rayonnement. Il est important de souligner que de nombreux professionnels médicaux ou non‑médicaux interviennent particulièrement au bloc opératoire. Des consignes simples et opérationnelles, dans un contexte de risques multiples et d’environnement complexe, doivent être privilégiées. Les signalisations sont en outre les mesures de prévention parmi les plus efficaces, ainsi que le port de protection individuelle et de dosimètre adapté pour chaque intervenant dès lors qu’une zone réglementée est délimitée en raison du risque d’exposition aux rayonnements ionisants. 2.4.3 L’état de la radioprotection dans le domaine des pratiques interventionnelles radioguidées Depuis plusieurs années, des ESR sont régulièrement déclarés à l’ASN dans le domaine des PIR en soulignant que leur nombre est faible au regard du nombre d’actes pratiqués. L’ASN constate lors de ses inspections un manque de connaissance des professionnels interrogés s’agissant des critères de déclaration des événements alors que dans certains centres les doses administrées sont importantes (pour une activité diagnostique) et dépassent parfois les seuils de dose au‑delà desquels des dommages tissulaires apparaissent (radiodermites, nécroses) chez des patients ayant eu des procédures interventionnelles particulièrement longues et complexes. À ces événements, soulignant les enjeux forts de radioprotection pour les patients, il faut ajouter ceux concernant les professionnels, dont l’exposition peut conduire à des dépassements des limites de dose réglementaires, en particulier au niveau des extrémités (doigts) et du cristallin. Des techniques, de plus en plus performantes et sophistiquées, se développent dans des environnements peu familiers du risque radiologique. Dans ce contexte, optimiser les doses, tant pour les patients que les travailleurs, est essentiel. C’est pourquoi les contrôles de l’ASN portent notamment sur les règles d’aménagement des locaux, la délimitation et la signalisation des zones réglementées, le suivi dosimétrique et médical des personnels, la mise à disposition d’équipements de protection individuels. Concernant les patients, une vigilance particulière est portée à l’optimisation des doses délivrées au patient (mise en place de niveaux de référence diagnostique et analyse de doses), la formation des personnels à la radioprotection des patients et à l’utilisation des dispositifs médicaux. La décision n° 2019-DC‑0660 de l’ASN du 15 janvier 2019 fixant les obligations d’assurance de la qualité en imagerie médicale mettant en œuvre des rayonnements ionisants permet par son application d’aider les établissements à gérer le risque lié aux rayonnements ionisants. Les PIR étant nombreuses, variées, réalisées dans de multiples services (neuroradiologie, cardiologie interventionnelle, radiologie interventionnelle et bloc opératoire) au sein d’un même établissement, le programme d’inspections est établi pour que l’ensemble des services réalisant des actes à enjeux soit inspecté en 5 ans. La priorisation des inspections est basée sur le volume d’actes réalisés au sein d’un établissement, la nature de ces derniers, dont dépendent les enjeux de radioprotection pour les patients ou les professionnels, l’état des installations (conformité aux règles GRAPHIQUE Répartition du nombre d’établissements par catégorie de pratiques interventionnelles radioguidées en 2022 9 0 100 200 300 400 500 600 PIR neuro-endocavitaire PIR rachis PIR cardio-rythmologie PIR cardio-coronaire PIR système vasculaire PIR système digestif et viscéral PIR urologie PIR appareil locomoteur Autres PIR 232 Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2022 • 07 • Les utilisations médicales des rayonnements ionisants 07
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