Le domaine des activités médicales contribue majoritairement aux expositions des extrémités des travailleurs. Ainsi, 16645 personnes ont bénéficié d’un suivi dosimétrique aux extrémités, par bague ou dosimètre poignet. Cela représente 60% des travailleurs ayant ce suivi et contribue pour 68% de la dose totale aux extrémités. Le secteur de la radiologie présente le nombre de travailleurs suivis le plus important, avec environ 68% de l’effectif total des personnels du domaine médical suivis par dosimétrie aux extrémités (47% pour la radiologie interventionnelle et 21 % pour le radiodiagnostic), et contribue à 29% de la dose totale des expositions aux extrémités pour le domaine médical. Le secteur de la médecine nucléaire représente 19 % de l’effectif suivi, pour une contribution de 68 % à la dose totale de ce domaine. Cent trente-huit travailleurs du secteur dentaire sont suivis pour une dosimétrie aux extrémités et représentent moins de 0,1% de la dose totale aux extrémités. La contribution à la dose totale des activités interventionnelles est vraisemblablement sous‑estimée, en particulier en raison de lacunes dans le port des dosimètres aux extrémités au bloc opératoire. Enfin, près de 87 % de l’effectif de travailleurs suivis pour l’exposition au niveau du cristallin exercent dans le domaine des activités médicales, représentant 5906 travailleurs avec une contribution à la dose totale du cristallin de 60%. La dose individuelle moyenne pour les activités médicales est de 1,59 mSv en 2022. Près de deux tiers des effectifs suivis pour la dosimétrie du cristallin appartiennent au secteur des PIR qui contribue à 60% de la dose totale du domaine médical. Au titre des faits notables de 2022, un travailleur du secteur de la médecine nucléaire a reçu une dose au cristallin comprise entre 20 mSv et 50 mSv, avec une dose cumulée sur cinq ans dépassant 100 mSv, ce qui, pour la période transitoire 2018-2023 prévue par la réglementation, constitue un dépassement de la limite réglementaire. 1.2.2 L’exposition des patients Pour les applications médicales à visée diagnostique, l’optimisation de l’exposition aux rayonnements ionisants a pour objectif de délivrer la dose minimale permettant d’obtenir l’information diagnostique pertinente ou de réaliser l’acte interventionnel prévu. Pour les applications à visée thérapeutique, il faut délivrer une dose beaucoup plus élevée que pour les applications diagnostiques, qui permet d’obtenir la destruction des cellules ciblées, tout en préservant au mieux les tissus sains voisins. Le principe de limitation ne s’appliquant pas aux patients, les principes de justification et d’optimisation (voir point 1.3) doivent être appliqués avec d’autant plus de rigueur. En imagerie médicale, les principes d’optimisation et de justification (éviter les examens non nécessaires, ou ceux dont le résultat peut être obtenu par des techniques non irradiantes de même niveau diagnostique lorsqu’elles sont disponibles) sont au cœur des plans d’action pour la maîtrise des doses délivrées aux patients. Ces plans d’action ont été élaborés par l’ASN en 2011 et 2018, en concertation avec les services du ministère en charge des solidarités et de la santé, et les professionnels de santé. Une actualisation du plan d’action 2018 sera effectuée après avoir finalisé en 2024 le bilan réalisé avec l’ensemble des parties prenantes. Le principe d’optimisation, défini par l’article L. 1333‑2 du code de la santé publique (voir chapitre 2), connu sous le nom de principe ALARA(2), a conduit, dans le domaine de l’imagerie médicale utilisant des rayonnements ionisants, à introduire le concept de «niveaux de référence diagnostique» (NRD). 2. Le principe ALARA (As Low As Reasonably Achievable – au plus faible niveau que l’on peut raisonnablement atteindre) est apparu pour la première fois dans la publication 26 de 1977 de la CIPR. Il était l’aboutissement d’une réflexion autour du principe d’optimisation de la radioprotection. Au cours des trente dernières années, l’acceptation et la mise en œuvre du principe ALARA ont évolué de manière significative en Europe avec une implication forte de la Commission européenne qui a abouti, en 1991, à la création d’un réseau ALARA européen. Ne devant pas être assimilés à des «limites de dose» ou à des «doses optimales», ces niveaux sont établis pour des examens standards et des patients types. Les NRD sont ainsi des indicateurs dosimétriques de la qualité des pratiques. La comparaison d’une valeur de NRD à une dose reçue au cours d’un examen individuel n’est pas pertinente pour un individu donné, car dans certaines situations, les conditions de réalisation de l’examen peuvent expliquer une valeur plus élevée (notamment pour tenir compte de la morphologie du patient ou d’autres facteurs qui ne remettent pas en cause le bénéfice/risque de la procédure). Le principe d’optimisation devrait conduire les responsables d’activité nucléaire (RAN) utilisant de l’imagerie par rayonnements ionisants à constituer leurs propres niveaux de référence locaux (NRL) pour poursuivre l’optimisation de leurs pratiques si cela est compatible avec l’obtention d’une image de qualité diagnostique. L’ASN encourage de telles pratiques et souhaite que les professionnels les généralisent dans l’intérêt des patients. La décision n°2019-DC-0667 de l’ASN du 18 avril 2019 fixe les valeurs de NRD et demande aux responsables des services de radiologie et de médecine nucléaire de procéder (ou de faire procéder) à des évaluations dosimétriques périodiques et d’en transmettre les résultats à l’IRSN. Les données recueillies par l’IRSN sont analysées, en vue de la mise à jour des NRD. L’ASN a saisi l’IRSN puis le Groupe permanent d’experts en radioprotection (GPRP) en 2023 (voir chapitre 2) pour l’élaboration de nouvelles valeurs de NRD pour la mammographie dite «DR» (Digital Reconstruction) et la mammographie par tomosynthèse. Sur cette base, l’ASN mettra à jour la décision susmentionnée en 2024. La dernière étude « ExPRI », qui analyse l’exposition de la population française aux rayonnements ionisants due aux examens d’imagerie médicale diagnostique, a été publiée par l’IRSN fin 2020. Elle présente les données de l’année 2017, qui sont comparées, en matière d’évolution, à celles de 2012. Ces analyses sont réalisées à partir des actes d’imagerie diagnostique extraits d’un échantillon représentatif des bénéficiaires de l’assurance maladie, par modalité d’imagerie (radiologie conventionnelle, interventionnelle et dentaire, scanner et médecine nucléaire), par région anatomique explorée, par âge et par sexe. On y observe en moyenne une stabilité des expositions (voir chapitre 1, point 3.3). 1.2.3 L’exposition de la population L’impact des applications médicales des rayonnements ionisants est susceptible de concerner : ∙ les personnes du public qui vivent à proximité des installations qui émettent des rayonnements ionisants, ainsi que les travailleurs de ces installations qui ne sont pas des travailleurs classés en application du code du travail au regard du risque radiologique ; ∙ les embryons ou fœtus exposés in utero lors d’un examen radiologique ou de médecine nucléaire de la femme enceinte; ∙ les personnels des réseaux d’assainissement et des stations d’épuration susceptibles d’être exposés à des effluents produits par des services de médecine nucléaire ainsi que, en cas de nonrespect des procédures de gestion des déchets, les personnels travaillant dans des installations de traitement de déchets susceptibles d’être exposés à des déchets produits par des services de médecine nucléaire ou générés à domicile par des patients ayant bénéficié d’un acte thérapeutique de médecine nucléaire; Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2023 207 • 07 • Les utilisations médicales des rayonnements ionisants 07 05 15 08 11 04 14 06 13 AN 03 10 02 09 12 01
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