patient lors d’une interruption de traitement mais également les facteurs de sécurisation. Le groupe pluriprofessionnel du bulletin « La sécurité du patient » a testé la méthode EPECT, récemment développée par l’IRSN, sur un scénario combinant différents cas d’interruption de traitement. L’ASN note une baisse importante depuis 2015 des déclarations d’ESR dans le domaine de la radiothérapie (voir point 2.7, graphique 14 page 239), de l’ordre de 35 % depuis 2019. Il est probable que cette baisse soit pour partie attribuable à la mise en place d’organisations qui ont permis de fluidifier et sécuriser davantage la préparation des traitements (dématérialisation complète avec utilisation des listes de tâches des « record and verify », harmonisation des protocoles médicaux, logiciel d’aide au contourage, application automatique des décalages de dosimétrie, suivi des délais de préparation, etc.), ainsi que par la prise en compte du REX des événements. La mise en place d’audits pour évaluer la performance du processus de prise en charge de radiothérapie (audit de dossiers, suivi des délais), le respect des règles d’identitovigilance ou l’efficacité d’une action d’amélioration peuvent également expliquer cette baisse du nombre de déclarations des ESR même si ces démarches sont encore loin d’être généralisées. Toutefois, les inspecteurs de l’ASN constatent aussi, comme en 2022, une diminution du nombre d’événements indésirables enregistrés en interne et analysés (moins de comités de retour d’expérience – CREX– organisés) et des analyses superficielles des événements explorant peu les causes profondes de ceux-ci. Les inspecteurs relèvent également un manque de prise en compte des enseignements issus du REX des événements déclarés au niveau national. Si aucun événement de radioprotection lié à une cyberattaque n’a été déclaré à l’ASN en 2023, en comparaison avec 2022 et 2021 (trois centres de radiothérapie dont un en 2021 et deux en 2022, un centre de médecine nucléaire en 2022), le risque de telles attaques, entraînant une paralysie des systèmes informatiques et de fortes perturbations dans l’organisation des traitements, est bien réel. La cybersécurité ne fait pas partie du domaine de compétence de l’ASN, toutefois ces situations sont portées à sa connaissance et font l’objet d’une déclaration lorsqu’elles sont à l’origine de la survenue d’un ESR. Ces cyberattaques questionnant les pratiques actuelles du dossier patient « tout informatisé », l’ASN avait encouragé les professionnels à mener une réflexion sur ce sujet. En 2023, quatre des sept ESR déclarés au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO sont des erreurs de latéralité (inversion droite-gauche). Dans un premier cas, l’erreur de latéralité est survenue au cours de la préparation du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe, aboutissant au contourage du sein gauche en lieu et place du sein droit comme zone à traiter. Un plan de traitement a ainsi été défini avec un total de 28 séances et une dose planifiée de 2,25 grays (Gy) à chacune d’entre elles. Un des facteurs ayant contribué à cette erreur de latéralité est la présence d’informations discordantes dans le compte-rendu de la consultation médicale initiale. Les étapes ultérieures, y compris le contourage et les différentes validations, n’ont pas permis d’identifier cette erreur, qui n’a été détectée qu’à l’issue de la 25e séance de traitement. Dans le deuxième cas, survenu également lors du traitement d’un cancer du sein, six séances de radiothérapie externe (sur les 15 planifiées) ont été délivrées du mauvais côté. L’analyse des causes a montré un défaut de contrôle de la latéralité (par tous les professionnels) : lors du contourage et de la validation de la dosimétrie par le médecin, lors de l’insertion de la prescription et lors de la double vérification du dossier par le physicien et lors de la préparation du dossier et de la réalisation des séances de traitement par les MERM. Un antécédent de radiothérapie sur les deux seins qui figurait dans le dossier médical de la patiente a pu favoriser la confusion. Dans le troisième cas, l’erreur de latéralité a entraîné la délivrance de la totalité du traitement par radiothérapie en conditions stéréotaxiques au niveau d’une lésion nodulaire du poumon gauche à la place de la lésion du poumon droit qui était prévue. L’événement est dû à une erreur de prescription, qui a conduit à traiter une lésion nodulaire existante mais controlatérale à la lésion visée, alors que les éléments de diagnostic et les conclusions de la réunion de concertation pluridisciplinaire préalables au traitement indiquaient bien la bonne localisation. L’événement a été détecté lors de la réalisation d’un examen d’imagerie visant à préparer une consultation de suivi posttraitement du patient dans le service de radiothérapie. Dans le quatrième cas, l’erreur de latéralité est survenue lors du traitement d’un cancer de l’oropharynx et a été détectée après 19 séances de traitement sur les 33 planifiées. Les 19 séances ont été réalisées sur le côté pharyngé sain au lieu du côté atteint. L’analyse approfondie des causes a mis en évidence l’absence de règles de vérification de la latéralité, ainsi que la nécessité de renforcer la communication entre les différents intervenants. L’ASN appelle l’attention des professionnels de la radiothérapie sur la nécessité d’évaluer la robustesse des barrières de sécurité mises en place pour se prémunir des erreurs de latéralité, qui font l’objet de plusieurs déclarations d’ESR chaque année. L’ASN rappelle que le bulletin « La sécurité du patient – pour une dynamique de progrès – Les erreurs de côté » de mai 2014 permet aux centres de s’interroger sur les situations à risque, ainsi que sur les mesures de prévention et de détection efficaces. Ce bulletin propose des clefs pour éviter ces erreurs de latéralité, des recommandations de deux centres qui ont mené une analyse approfondie à la suite d’un tel événement, ainsi que le témoignage de l’ARS de Bretagne sur son action de prévention conjointe avec le Centre Eugène Marquis (Rennes). ÉVÉNEMENTS DÉCLARÉS RELATIFS À DES ERREURS DE LATÉRALITÉ Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2023 219 • 07 • Les utilisations médicales des rayonnements ionisants 07 05 15 08 11 04 14 06 13 AN 03 10 02 09 12 01
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