Toutefois, ces solutions ponctuelles étant coûteuses et ce type de traitement prometteur étant amené à se développer, l’ASN 10. Formulaire que les établissements ont dû renseigner avec les informations demandées au paragraphe I de l’article 12 de la décision n° 2021-DC-0704 de l’ASN relative au régime de l’enregistrement dans le domaine médical « Pour les pratiques interventionnelles radioguidées ayant fait l’objet d’une déclaration à l’ASN, doivent être transmis, dans les douze mois suivant l’entrée en vigueur de la présente décision [avant le 1er juillet 2022] », une description des types d’actes exercés selon la liste figurant à l’article 1er [de la décision], ainsi que les références de la déclaration concernée. attire l’attention des professionnels sur la nécessité de trouver des solutions pérennes afin d’être étendues à l’ensemble du territoire. 2.4 LES PRATIQUES INTERVENTIONNELLES RADIOGUIDÉES Les pratiques interventionnelles radioguidées (PIR) regroupent l’ensemble des techniques d’imagerie utilisant des rayonnements ionisants à visée d’imagerie, de guidage ou de contrôle, pour la réalisation d’actes médicaux ou chirurgicaux invasifs, à but diagnostique, préventif ou thérapeutique. Ces pratiques sont en constante évolution et les indications continuent de se diversifier. Elles peuvent être réalisées dans des services d’imagerie dédiés à l’imagerie interventionnelle ou au bloc opératoire. Les salles fixes de radiologie interventionnelle ont été conçues et aménagées en prenant en compte l’utilisation des rayonnements ionisants. Ce n’est pas le cas pour tous les blocs opératoires, qui font progressivement l’objet de mise en conformité. Du fait des niveaux d’exposition mis en jeu, tant pour les patients que pour les professionnels qui peuvent être amenés à travailler à proximité des sources, les PIR et particulièrement les blocs opératoires, du fait d’une moindre culture de radioprotection, font partie des priorités nationales d’inspection de l’ASN. 2.4.1 La présentation des techniques Les établissements Selon les codes de la classification commune des actes médicaux et les données remontées en matière d’activités par les établissements de santé à l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH), environ 900 établissements pratiquent des PIR à enjeux sur le plan de la radioprotection dans une ou plusieurs disciplines. Parmi les PIR à enjeux, peuvent être citées la cardiologie (pose de défibrillateur, angioplastie, etc.), la neurologie interventionnelle (embolisation pour malformation artérioveineuse), la radiologie vasculaire (embolisation du tronc cœliaque), ou bien encore l’embolisation utérine. La répartition du nombre d’établissements par catégorie de PIR, pour les établissements ayant déclaré les PIR pratiquées(10), est présentée dans le graphique 10 (voir page suivante). Sur la base des informations disponibles, les activités les plus répandues dans les établissements sont celles réalisées sur le système digestif et viscéral, en urologie et sur l’appareil locomoteur (environ 450 établissements sont concernés). Les équipements Les équipements utilisés en PIR sont soit des équipements à arceaux fixes, installés dans les services d’imagerie interventionnelle où sont exercées les spécialités vasculaires (neuroradiologie, cardiologie, etc.), soit des arceaux déplaçables de radiologie, utilisés principalement dans les salles des blocs opératoires par plusieurs spécialités chirurgicales, notamment en chirurgie vasculaire, en gastro‑entérologie, en orthopédie et en urologie. Les détecteurs présents sur les équipements à arceaux sont des amplificateurs de luminance ou des capteurs plans. Ces équipements font appel à des techniques utilisant la radioscopie et la radiographie dynamique cadencée (appelée « fluorographie » ou encore « mode ciné ») destinées à produire des images à haute résolution spatiale et temporelle. Le mode d’obtention des images par soustraction peut être également utilisé par les praticiens, après injection de produit de contraste. Des DM de plus en plus performants et complexes sont installés dans les établissements pratiquant des PIR. Les installations de salles dites « hybrides », qui associent les caractéristiques d’un bloc de chirurgie classique à celles d’une salle d’imagerie interventionnelle continuent de se développer. Dans ces salles sont combinés des arceaux fixes ou mobiles et des scanners fixes ou mobiles. Cette combinaison permet au chirurgien d’effectuer de la chirurgie dite « mini‑invasive » sous imagerie 2D et 3D. Compte tenu des niveaux de doses délivrées plus élevés que lors d’autres pratiques interventionnelles, l’optimisation des pratiques est nécessaire pour réduire les doses d’exposition pour les patients et les opérateurs qui interviennent le plus souvent à proximité immédiate du patient. Les inspections réalisées en 2023 dans près d’un quart des services de médecine nucléaire, mises en perspective de celles réalisées durant la période 2019-2022, permettant de couvrir l’ensemble du parc, témoignent d’une bonne prise en compte de la radioprotection dans la majorité des services. Les observations réalisées en 2023 confirment cependant que des améliorations sont nécessaires dans la gestion des effluents, même si des progrès ont été observés dans la vérification du fonctionnement des alarmes de cuves, dans la formalisation de la coordination des mesures de prévention avec les entreprises extérieures (pour la maintenance, l’entretien des locaux, l’intervention de médecins libéraux, etc.) et dans la formation des personnels. L’ASN note que le déploiement des SMQ doit encore progresser, de même que la qualité des analyses des ESR. Parmi les ESR déclarés, ceux relatifs à des erreurs d’administration montrent que le processus d’administration des médicaments doit être régulièrement évalué afin d’en assurer la maîtrise (voir le bulletin « Sécuriser le circuit du médicament en médecine nucléaire »). Si une organisation de la physique médicale est mise en place dans la majorité des centres, ce point doit faire l’objet d’une vigilance en raison du fort développement de la thérapie avec l’arrivée de nouveaux MRP. Plus généralement, l’émergence croissante d’essais cliniques mettant en jeu de nouveaux vecteurs et de nouveaux radionucléides (lutétium-177, actinium-225, plomb-212, holmium-166, etc.) rend nécessaire l’approfondissement de la connaissance des enjeux de radioprotection associés, non seulement pour le patient et son entourage, mais également pour les professionnels, le public et l’environnement. Les travaux engagés au plan national dans le cadre du GPRP saisi par l’ASN et au plan européen, dans le cadre du projet SimpleRad, doivent mener à des recommandations pour faire face à ces nouveaux enjeux. SYNTHÈSE 230 Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2023 • 07 • Les utilisations médicales des rayonnements ionisants
RkJQdWJsaXNoZXIy NjQ0NzU=