en demeure un centre au regard du non-respect de ces exigences (voir encadré page 232). Le personnel médical est davantage formé dans les services d’imagerie interventionnelle qui ont formé l’ensemble du personnel médical dans 31 % des services, avec une amélioration comparativement à 2022 (24 %). En moyenne, 58 % des services d’imagerie interventionnelle, au cours des cinq dernières années, ont recueilli, analysé et optimisé les doses. L’ASN note une meilleure situation en 2023 avec 69 % des services d’imagerie interventionnelle qui satisfont à ces obligations comparativement à ceux inspectés en 2022 (40 %). En revanche, seulement 30 % des blocs opératoires en moyenne au cours des cinq dernières années satisfont à ces exigences d’optimisation. L’ASN dresse le même constat de fragilité pour l’application du principe d’optimisation s’agissant du paramétrage des appareils et de l’optimisation des protocoles utilisés. Le temps de formation des professionnels est insuffisant et la pénurie récurrente de personnel paramédical ne facilite pas la programmation et le suivi des formations. Toutefois, des niveaux de référence, pour les examens les plus courants, sont de plus en plus souvent élaborés au niveau local. Cette démarche permet, en outre, de fixer des seuils d’alerte permettant de déclencher un suivi médical du patient adapté en fonction des niveaux de dose délivrés au patient. Les systèmes d’archivage et d’analyse de la dose au patient se déploient également et facilitent l’élaboration de ces niveaux de référence et la programmation (ou l’adaptation) de niveaux d’alerte locaux par équipement et par type d’acte. Ces systèmes sont un atout pour la connaissance des doses précédemment reçues par le patient et pour son suivi, et contribuent à l’optimisation de la dose délivrée. L’ASN est régulièrement alertée par des situations de non-respect des qualifications requises au bloc opératoire. Dans un contexte de pénurie de MERM dans les blocs opératoires, des infirmières sont amenées à manipuler des appareils émetteurs de rayonnements ionisants sous la responsabilité des médecins. L’ASN est également questionnée sur les périmètres d’intervention et les obligations de formation à la radioprotection des patients des infirmières de blocs opératoires diplômées d’État (IBODE) et des infirmières diplômées d’État (IDE). L’ASN rappelle que la manipulation d’appareils émetteurs de rayonnements ionisants ne peut s’exercer que par des MERM à jour de leur formation à la radioprotection des patients et sous la responsabilité d’un médecin. S’agissant des IBODE, elles disposent dorénavant de nouvelles prérogatives et peuvent, sous la responsabilité d’un chirurgien, apporter une aide dans la réalisation de certains actes interventionnels (réalisés sous arceau mobile au bloc opératoire, dont la réalisation ne nécessite pas d’adaptation de protocole et délivrant une dose inférieure à 10 grays par centimètre carré (Gy/cm2) (Produit Dose-Surface – PDS – en fin de procédure) sans pouvoir ni déclencher, ni paramétrer le DM. Elles doivent en outre disposer d’une habilitation au poste de travail et être à jour de leur formation à la radioprotection des patients (décision de l’ASN approuvant le guide de formation continue à la radioprotection des patients pour les IBODE). S’agissant des IDE, la manipulation d’appareils émetteurs de rayonnements, sous la responsabilité d’un médecin, ne pourrait s’effectuer que dans le cadre d’un protocole de coopération approuvé par les ARS conformément à l’article de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé. Le suivi du patient en cas de dépassement du seuil d’exposition à la peau défini par la HAS(11) est davantage formalisé dans les services d’imagerie interventionnelle (81 %) inspectés en 2023, que dans les blocs opératoires (62 %) ; les services d’imagerie interventionnelle sont plus fréquemment concernés par des actes conduisant à de tels niveaux d’exposition que les blocs opératoires. 11. Améliorer le suivi des patients en radiologie interventionnelle et actes radioguidés – réduire le risque d’effets déterministes du 21 mai 2014. Les contrôles de qualité externes des DM sont généralement réalisés à la bonne fréquence, et les non‑conformités étaient levées, ou en cours de mise en conformité, le jour de l’inspection, aussi bien dans les blocs opératoires que dans les services d’imagerie interventionnelle. 2.4.3.3 Les événements déclarés en relation avec les pratiques interventionnelles radioguidées Un système d’enregistrement des événements est mis en place dans plus de 75 % des sites inspectés réalisant des PIR. En 2023, 26 événements significatifs ont été déclarés et concernent : ∙ des surexpositions de patients (huit événements) ; ∙ des expositions de professionnels (11 événements) ; ∙ des expositions de fœtus de femmes ignorant leur grossesse au moment de l’acte (cinq événements). Parmi ces ESR, deux sont liés à un dysfonctionnement de DM (arrêt de l’appareil ou dysfonctionnement informatique). L’un des événements, identifié lors d’une analyse dosimétrique menée par l’établissement, a mis en évidence une augmentation des doses délivrées au cours de l’année 2022. Après recherche des causes, le centre a pu identifier que cette augmentation faisait suite à une opération de maintenance en septembre 2022 au cours de laquelle les paramètres affichés par défaut ne correspondaient pas aux valeurs initialement paramétrées et optimisées. Cet événement montre l’importance d’une bonne communication entre le centre et les mainteneurs ainsi que l’intérêt de définir le périmètre et les actions attendues dans le cadre du contrat de maintenance. L’analyse de cet événement montre également que tous les acteurs ont un rôle à jouer. Sur ce sujet, l’ASN a publié un bulletin « La sécurité du patient » sur le rôle de l’équipe dans la maîtrise des DM en PIR. La majorité des surexpositions de patients sont dues à des procédures longues et complexes (en neuroradiologie interventionnelle, urologie, chirurgie digestive, pose de chambre implantable – CIP). L’analyse des événements met en évidence diverses causes telles qu’un manque d’optimisation des protocoles, une utilisation inappropriée des appareils par les opérateurs révélant des défaillances dans la formation des intervenants et l’importance de la mise en place de procédures d’habilitation au poste de travail. Ces points de fragilité constituent des axes d’amélioration. Dans le domaine des PIR, les enjeux concernant la radioprotection des travailleurs sont significatifs. En 2023, un ESR a conduit à un dépassement de dose équivalente aux extrémités (500 mSv) pour un chirurgien, dans un contexte de déménagement temporaire dans une salle moins adaptée aux types d’interventions réalisées. Un second ESR concerne le dépassement, sur le dosimètre à lecture différé trimestriel, de la limite annuelle de 20 mSv pour un personnel IADE, alors que la dose susceptible d’être intégrée sur ce type de poste est très largement inférieure à cette valeur et sans que les investigations menées ne permettent d’identifier d’autre cause d’exposition dans l’environnement de travail. L’ASN rappelle l’importance de la culture de radioprotection et du respect de ses règles, en particulier la mise à disposition de l’ensemble des outils permettant l’optimisation des pratiques, l’utilisation des équipements de protection individuelle et collective, et le respect des règles de port de la dosimétrie passive comme opérationnelle, y compris le rangement sur les tableaux prévus à cet effet, pour le suivi des expositions et l’alerte réactive en cas d’exposition anormale. 234 Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2023 • 07 • Les utilisations médicales des rayonnements ionisants
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