Enfin, des expositions fortuites de fœtus de femmes enceintes, ignorant leur grossesse, qui ont bénéficié d’un acte thérapeutique au niveau du bassin ont été déclarées. Un REX spécifique à ce type d’événements a été réalisé en 2021 via un bulletin « La sécurité du patient ». 2.5 LE RADIODIAGNOSTIC MÉDICAL ET DENTAIRE 2.5.1 La présentation des équipements Le radiodiagnostic médical est fondé sur le principe de l’atténuation différentielle des rayons X dans les organes et tissus du corps humain. Les informations sont recueillies sur des supports numériques permettant le traitement informatique des images obtenues, leur transfert et leur archivage. Le radiodiagnostic est une des plus anciennes applications médicales des rayonnements ionisants ; il regroupe toutes les modalités d’exploration morphologique du corps humain utilisant les rayons X produits par des générateurs électriques. Occupant une grande place dans le domaine de l’imagerie médicale, il comprend diverses techniques (radiologie conventionnelle, radiologie associée à des pratiques interventionnelles, scanographie, mammographie) et une très grande variété d’examens (rétroalvéolaire, radiographie du thorax, scanner thoraco‑abdomino‑pelvien, etc.). La demande d’examen radiologique par le médecin doit s’inscrire dans une stratégie diagnostique tenant compte des informations déjà connues chez le patient, de la question posée, du bénéfice attendu pour le patient, du niveau d’exposition de l’examen et de l’historique des doses et des possibilités offertes par d’autres techniques d’investigation non irradiantes. La Société française de radiologie et d’imagerie médicale met à disposition un guide de demande d’examens de radiologie et d’imagerie médicale ou ADERIM, afin de renforcer la pertinence des examens des médecins demandeurs. Si la dose délivrée ne présente en elle‑même pas d’enjeu sanitaire de radioprotection, c’est le nombre important d’examens réalisés dans la population qui participe de manière significative à la dose collective d’origine médicale. 2.5.1.1 Le radiodiagnostic médical La radiologie conventionnelle La radiographie conventionnelle (réalisation de clichés radiographiques) représente, en nombre d’actes, la grande majorité des examens radiologiques réalisés. Il s’agit principalement des examens du squelette, du thorax et de l’abdomen. La radiologie conventionnelle peut être mise en œuvre dans des installations fixes réservées au radiodiagnostic ou, ponctuellement, à l’aide d’appareils mobiles si la situation clinique du patient le justifie. L’angiographie Cette technique utilisée pour l’exploration des vaisseaux sanguins fait appel à l’injection d’un produit de contraste radio‑opaque dans les vaisseaux qui permet de visualiser l’arbre artériel (artériographie) ou veineux (phlébographie). Les techniques d’angiographie bénéficient d’un traitement informatique des images (de type angiographie de soustraction digitale). La mammographie La glande mammaire, de par sa constitution et la finesse des détails recherchés lors du dépistage du cancer du sein, nécessite l’utilisation de mammographes, appareils spécifiques de radiologie offrant une haute définition et un contraste élevé. Deux techniques d’imagerie complémentaires sont actuellement disponibles, l’imagerie planaire (2D) et l’imagerie par tomosynthèse (3D). Seule l’imagerie planaire, qui fonctionne sous une faible tension et offre une haute définition et un contraste élevé est, à ce jour, validée par la HAS pour le dépistage du cancer du sein. Un groupe de travail, piloté par la HAS, auquel l’ASN a participé, a évalué la place de la mammographie par tomosynthèse dans la stratégie de dépistage du cancer du sein. Un premier rapport a été publié en 2019 par la HAS portant sur la performance technique de la mammographie par tomosynthèse dans le dépistage du cancer du sein chez les femmes à risque moyen. Un second rapport relatif à l’évaluation de la performance et de la place de la mammographie par tomosynthèse dans le programme national de dépistage organisé du cancer du sein a été publié en avril 2023 par la HAS. Il recommande l’intégration de la mammographie par tomosynthèse (3D) dans le dépistage organisé, à condition qu’elle soit systématiquement Dans le domaine des PIR, les inspections de l’année 2023, mises en perspective de celles réalisées sur la période 2019-2022, permettant de couvrir l’ensemble des installations considérées à enjeux sur le plan de la radioprotection, mettent en évidence le fait que la radioprotection progresse peu d’une année sur l’autre, avec une situation qui reste meilleure dans les services d’imagerie interventionnelle que dans les blocs opératoires. Dans la majorité des établissements, la mise en conformité des locaux pour satisfaire aux règles techniques de conception se met en place lentement alors que ces aménagements sont essentiels pour prévenir les risques professionnels. Si la désignation des PCR, la délimitation des zones réglementées, la réalisation des vérifications techniques et des contrôles qualité des DM sont jugés satisfaisants, des écarts réglementaires sont encore fréquemment relevés, tant pour la radioprotection des professionnels que celle des patients, avec des situations non satisfaisantes s’agissant de la formation à la radioprotection des travailleurs et des patients et de la coordination des mesures de prévention lors de coactivité, en particulier avec les praticiens libéraux. Constatant des fragilités persistantes dans ce domaine depuis plusieurs années, l’ASN a décidé de déployer une démarche de coercition et a mis en demeure en 2023 un établissement de se conformer aux exigences réglementaires relatives à la formation à la radioprotection des professionnels et à l’aménagement des salles de bloc opératoire. L’ASN constate par ailleurs que les centres recourent de plus en plus aux OCR, soit en tant qu’intervenant spécialisé pour des missions d’appui à une PCR interne, soit en tant que CRP et que cette sous-traitance, dès lors qu’elle est insuffisamment maitrisée, conduit à une dilution des responsabilités des RAN et une moindre appropriation voire une dégradation de la radioprotection. Si le recours aux physiciens médicaux et la formalisation des POPM progressent, la mise en œuvre de la démarche d’optimisation doit encore s’améliorer, en particulier dans les blocs opératoires où l’analyse des doses est encore insuffisamment réalisée et des constats de protocoles inadaptés ou absents demeurent. En revanche, la culture du signalement se diffuse ces cinq dernières années, avec la mise en place des systèmes d’enregistrement des événements. La déclaration des ESR souligne que les opérations de maintenance, qui peuvent avoir des répercussions sur les doses délivrées, doivent être correctement encadrées et que la formation des praticiens à l’utilisation des DM est essentielle pour la maîtrise des doses. En outre, c’est dans ce domaine que les événements concernant la radioprotection des professionnels sont les plus significatifs avec des dépassements de limite de dose déclarés en 2023 rappelant l’importance de respecter les règles de radioprotection, en particulier l’utilisation des équipements de protection individuelle et collective. Un travail important de sensibilisation de l’ensemble des professionnels médicaux, paramédicaux et administratifs des établissements reste nécessaire pour une meilleure perception des enjeux, notamment pour les intervenants au bloc opératoire. SYNTHÈSE Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2023 235 • 07 • Les utilisations médicales des rayonnements ionisants 07 05 15 08 11 04 14 06 13 AN 03 10 02 09 12 01
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