associée à la reconstruction d’image 2D synthétique (2Ds) afin d’améliorer les performances du dépistage sans augmenter la dose de rayonnements ionisants. L’usage de ces appareils est soumis à des contrôles de qualité définis par l’ANSM. Les contrôles de qualité en imagerie planaire (2D) sont définis par la décision de l’ANSM du 15 janvier 2020, entrée en vigueur le 15 janvier 2021. L’ASN avait été sollicitée dans ce cadre et avait émis un avis favorable sur le projet de décision relative aux contrôles de qualité interne et externe des installations de mammographie numérique. Un travail d’actualisation de cette décision est en cours. La future décision mettra à jour les contrôles réalisés sur les mammographes 2D et introduira des contrôles de qualité externes pour les dispositifs de tomosynthèse. L’ASN a saisi, à cet effet, le GPRP en vue d’actualiser les modalités de recueil et les NRD pour la mammographie 2D-DR et d’en établir pour la tomosynthèse. L’avis rendu par le GPRP en juin 2023 va permettre la mise à jour de la décision n° 2019-DC-0667 de l’ASN du 18 avril 2019 relative aux modalités d’évaluation des doses de rayonnements ionisants délivrées aux patients lors d’un acte de radiologie, de PIR ou de médecine nucléaire et à la mise à jour des NRD associés. La scanographie Les appareils de scanographie, ou tomodensitométrie (TDM), utilisent un faisceau de rayons X émis par un tube en rotation autour du corps du patient, décrivant avec le mouvement de la table, un balayage hélicoïdal. Ils permettent la reconstitution en trois dimensions des organes, avec une qualité d’image très supérieure à celle des appareils de radiologie conventionnelle. Un examen peut comporter des acquisitions multiphasiques sur la même localisation anatomique ou sur différentes régions anatomiques. Cette technique peut, comme l’IRM, être associée avec l’imagerie fonctionnelle fournie par la médecine nucléaire afin d’obtenir des images de fusion associant les informations fonctionnelles aux informations structurelles. Les technologies développées ces dernières années (comme les scanners multi-énergies à comptage photonique) rendent les examens plus faciles et plus rapides à réaliser, et ont entraîné une extension des possibilités d’exploration (exemple des acquisitions volumiques en mode dynamique) et des indications(12). La mise sur le marché d’équipements de scanographie mobiles pour un usage peropératoire est à souligner, ainsi que l’augmentation des actes interventionnels radioguidés sous scanner. En contrepartie, ces évolutions technologiques ont entraîné une multiplication des examens, responsables d’une augmentation des doses délivrées aux patients, renforçant la nécessité d’une déclinaison stricte des principes de justification et d’optimisation (voir point 1.3.4). Des progrès techniques permettent toutefois un nouveau mode de reconstruction des images grâce à la reconstruction itérative. La scanographie peut ainsi bénéficier d’une réduction de dose pour une image de qualité constante. Les équipements peuvent également être dotés d’outils de réduction de dose. La déclinaison stricte des principes de justification des actes et d’optimisation des protocoles reste plus que jamais d’actualité. La téléradiologie La téléradiologie est une pratique médicale de la médecine radiologique à distance concernant essentiellement la radiologie conventionnelle et la scanographie permettant la réalisation et l’interprétation des examens de radiologie réalisés à distance. Deux modes d’exercice sont principalement pratiqués : ∙ le télédiagnostic permet la réalisation d’un acte d’imagerie synchrone. La question posée et la réponse apportée, hors présence du patient, n’interviennent pas forcément de manière simultanée ou synchrone. Le manipulateur d’électroradiologie prend 12. Une indication désigne un signe clinique, une maladie ou une situation affectant un patient, qui justifie l’intérêt d’un traitement médical ou d’un examen médical. en charge le patient pour réaliser son exploration radiologique ou scanographique en ayant eu au préalable les consignes du téléradiologue. À l’issue de l’examen, les images sont transmises au téléradiologue afin de formaliser un compte-rendu du résultat de façon comparable à ce qui aurait été fait par un radiologue sur site ; ∙ la téléexpertise permet à un professionnel médical de solliciter à distance, par messagerie ou tout autre outil sécurisé, l’avis d’un ou de plusieurs professionnels médicaux face à une situation médicale donnée. La téléradiologie est un acte médical défini dans le code de la santé publique qui ne se résume pas à une simple interprétation des images à distance. Son évolution tend à se généraliser pour permettre la continuité de la permanence des soins, ainsi qu’une réduction des délais de prise en charge. L’organisation de la pratique, son articulation avec les personnels sur place et les responsabilités multiples sont précisées par la contractualisation entre la structure de soins et le prestataire de téléradiologie. La HAS a publié en mai 2019 un guide de bonnes pratiques relatif à la qualité et sécurité des actes de téléimagerie. Des précisions sont apportées avec des recommandations organisationnelles, techniques et opérationnelles. Le Conseil national professionnel de radiologie et d’imagerie médicale (G4) avec le Conseil national de l’Ordre des médecins ont édité en février 2020 une charte de téléradiologie regroupant neuf recommandations générales. Enfin, le G4 a également rédigé un référentiel du métier et des compétences du médecin radiologue en janvier 2023. Il renforce la place de la téléradiologie dans l’organisation régionale des soins et la disponibilité, préférentiellement physique, du médecin radiologue. L’ASN réalise actuellement une étude avec le Centre d’étude sur l’évaluation de la protection dans le domaine nucléaire (CEPN), afin notamment d’établir un état des lieux des pratiques en matière de téléradiologie en France, en menant une enquête auprès des utilisateurs de téléradiologie, d’une part, et auprès des téléradiologues, d’autre part. Les conclusions de cette étude sont attendues pour fin 2024. 2.5.1.2 Le radiodiagnostic dentaire La radiographie intra‑orale Fixés le plus souvent sur un bras articulé, les générateurs de radiographie de type intra‑oral (le détecteur radiologique est dans la bouche) permettent la prise de clichés planaires localisés des dents. Ils fonctionnent avec des tensions et intensités faibles et un temps de pose très bref, de l’ordre de quelques centièmes de seconde. Cette technique est le plus souvent associée à un système de traitement et d’archivage numérique de l’image radiographique. La radiographie panoramique dentaire La radiographie panoramique dentaire (orthopantomographie) donne, sur une même image, l’intégralité des deux maxillaires par rotation du tube radiogène autour de la tête du patient durant quelques secondes. La tomographie volumique à faisceau conique Dans le domaine de la radiologie dentaire, la tomographie volumique à faisceau conique (3D) dite « CBCT » se développe très rapidement dans tous les domaines, en raison de la qualité exceptionnelle des images délivrées (résolution spatiale de l’ordre de 100 microns – μm). En contrepartie de performances diagnostiques supérieures, ces appareils délivrent des doses significativement plus élevées qu’en radiologie dentaire conven- tionnelle. Leur utilisation doit se faire dans le respect des recommandations de la HAS de 2009, dont les conclusions indiquent de ne le proposer que dans certaines indications cliniques bien 236 Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2023 • 07 • Les utilisations médicales des rayonnements ionisants
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