Perte de grains radioactifs d'iode 125 – Centre médico-chirurgical Ambroise Paré

Les grains radioactifs d’iode-125 sont utilisés dans le cadre du traitement du cancer de la prostate. Ce traitement consiste à positionner ces grains dans la prostate du patient afin d’irradier la zone de la tumeur. La totalité des grains d’iode-125 commandés en prévision d’une intervention n’est pas systématiquement implantée. Les grains d’iode-125 non utilisés sont récupérés et renvoyés au fournisseur dans un container en acier plombé.

Dans le cadre de l’événement déclaré, un des deux   containers de grains d’iode non utilisés n’a pas été retrouvé après une intervention au bloc opératoire réalisée le 1er octobre 2024. Compte tenu des investigations réalisées par le service, il apparaît que ce container a très probablement été éliminé dans le circuit des déchets conventionnels.

Figure 1 – container plombé et cartouche de grains d’iode

Chaque grain d’iode est une source qui représente une activité initiale totale d'environ 16 MBq par grain. Cette activité diminue avec le temps du fait de la décroissance radioactive de l’iode-125, dont la demi-vie est d’environ 59 jours : il perd ainsi la moitié de son activité en deux mois, et plus de 98 % en un an.

Dans les conditions normales d’utilisation, les grains d’iode-125 ne présentent pas de risque pour les personnes se trouvant à proximité immédiate. Il convient en revanche d’éviter toute manipulation, en particulier toute tentative d’ouverture du containeur et, en cas de découverte de grain isolé, d'extraction de la source radioactive de sa capsule. En effet, si la source scellée d’iode-125 perdait son intégrité, en cas d’endommagement ou par usure de sa structure ou de son conditionnement, cela entraînerait un risque de dispersion de matières radioactives dans le milieu ambiant et un risque d’exposition qui ne doivent pas être négligés.

Si vous trouvez une source, il convient de prévenir : les sapeurs-pompiers en premier lieu au 18 ou 112

L’ASNR veillera à ce que le Centre médico-chirurgical Ambroise Paré tire le retour d’expérience de cet incident, notamment en renforçant ses inventaires des grains d’iode au bloc opératoire, et en les stockant dans un contenant dédié dans la salle du bloc opératoire. L’inventaire de fin d’intervention devra être confirmé sans délai lors du rangement des sources dans leur lieu habituel de stockage.

Considérant la défaillance des dispositions de surveillance ayant conduit à la perte de cette source radioactive, l’ASNR classe cet événement au niveau 1 de l’échelle INES (échelle internationale des événements nucléaires et radiologiques, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).