Erreur de cible en radiothérapie - irradiation d’un volume non souhaité à la suite d’une erreur d’identification de la localisation à traiter

La radiothérapie externe est une technique de traitement du cancer qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules pour détruire les cellules cancéreuses. Les rayonnements ionisants sont administrés sur les localisations à traiter en une ou plusieurs fractions, délivrées sur un ou plusieurs jours. Dans le cadre de la préparation du traitement par radiothérapie externe, des images tri-dimensionnelles permettent de définir précisément le volume à traiter ainsi que les organes à protéger.

L’erreur de définition de la zone à traiter est survenue au cours de la préparation du traitement, au moment de l’identification et de la délimitation du volume cible (étape de délinéation ou « contourage »). Elle s’inscrit dans un contexte de récidive d’une pathologie ayant fait l’objet par le passé d’un premier traitement par radiothérapie externe. Aucune des étapes ultérieures de vérification du dossier avant le lancement du traitement ou lors de sa réalisation n’a ensuite permis de détecter cette erreur. Cette dernière a été détectée, par l’équipe présente, lors de l’imagerie de contrôle au début de la cinquième séance de radiothérapie.

Le patient a été informé de l’erreur et de ses conséquences potentielles. Un nouveau plan de traitement, compatible avec les prises en charge antérieures, lui a été proposé pour traiter la lésion.

Compte tenu du surdosage d’un volume traité à tort et de la présence d’un organe à risque déjà irradié lors de la prise en charge antérieure, l’ASNR classe cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

La mise en œuvre effective des mesures correctives proposées, la gestion du retour d’expérience et, plus globalement, la démarche de gestion des risques en place seront vérifiées par l’ASNR dans le cadre de ses actions de contrôle lors de la prochaine inspection du service de radiothérapie.

L’ASNR appelle l’attention des professionnels de la radiothérapie sur la nécessité d’évaluer la robustesse des barrières de sécurité mises en place tout au long du processus de traitement pour se prémunir des risques d’erreur. Elle constate notamment, sur la base des événements significatifs qui lui sont déclarés, que les erreurs survenant à l’étape de « contourage » s’avèrent particulièrement difficiles à détecter, y compris lors des étapes ultérieures de contrôle qui peuvent être prévues dans le déroulement du parcours de soins ; le traitement des lésions métastatiques ressort par ailleurs comme situation susceptible de favoriser la survenue d’erreurs.

Par ailleurs, l'amélioration des traitements du cancer a conduit à une augmentation de la survie des patients, ce qui a entraîné une fréquence accrue des réirradiations. Cette évolution nécessite une vigilance renforcée de la part des établissements de santé, afin de prendre en compte les traitements antérieurs et l'effet cumulatif des irradiations, de manière à éviter que les doses cumulées ne dépassent des seuils critiques pour les organes à risque.