Transport d’un colis de radiopharmaceutiques par une personne non habilitée en présence d’un passager
L’ASNR a été informée le 3 juillet 2025 de la livraison d’un colis contenant un médicament radiopharmaceutique marqué au Fluor 18 à destination du service de médecine nucléaire du Centre hospitalier de Poitiers (86), au moyen d’un véhicule dans lequel était présent un enfant en bas âge dans un siège auto disposé sur le siège passager, à côté de la conductrice.
Le Centre hospitalier de Poitiers a immédiatement signalé l’incident à l’expéditeur, dont le site de production se situe en Ile-de-France. Après vérification des enregistrements des caméras de vidéosurveillance lors du chargement du véhicule, l’expéditeur a confirmé que le chargement avait bien été effectué par le chauffeur habituel, sans passager.
Un changement de chauffeur, avec l’installation d’un passager, aurait donc été réalisé au cours du transit par le transporteur, sous-traitant de la société Warning Euromatic, chargée du transport.
Le transport de colis contenant des matières radioactives, permettant de fournir aux services de médecine nucléaire les produits radiopharmaceutiques nécessaires à la réalisation des examens de tomographie par émissions de positons (TEP-TDM), est encadré par une réglementation spécifique, notamment en termes d’habilitation des chauffeurs et de sûreté des opérations : suivi d’une formation spécifique en fonction de la dangerosité des marchandises transportées, suivi de la dose reçue par le conducteur au cours du transport, application des protocoles de sûreté et de livraison des colis. En outre, la présence de passagers extérieurs au service est formellement interdite.
Le changement de chauffeur et l’installation du passager constituent donc des écarts réglementaires flagrants, avec pour conséquence l’exposition indue des deux personnes aux rayonnements ionisants générés par les substances transportées.
L’évaluation dosimétrique qui a été réalisée par le conseiller à la radioprotection de la société Warning Euromatic, à partir des conditions les plus pénalisantes pouvant survenir lors de l’acheminement d’un chargement similaire entre les deux sites, a été communiquée à l’ASNR le 18 septembre 2025.
Celle-ci conclut à une exposition des personnes situées dans la cabine du chauffeur au cours du trajet estimée à 0,038 mSv. Cette valeur, largement inférieure à la limite réglementaire d’exposition sur douze mois pour le public (1 mSv), correspond au niveau 0 de l’échelle INES (échelle internationale des événements nucléaires et radiologiques, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).
Cependant, l’ASNR relève qu’il s’agit du 15ème incident impliquant la société Warning Euromatic pour ce type de transport depuis 2022 ; et ce, malgré la publication sur son site internet de deux avis d’incident le 14 décembre 2022 et le 29 octobre 2024, respectivement pour répétition d’erreurs de livraison et défaut de culture de sûreté.
La répétition d’erreurs et d’écarts à la réglementation, ainsi que l’exposition de plusieurs personnes du public aux risques induits par le transport de matières radioactives amènent l’ASNR à classer ce dernier incident au niveau 1 sur l’échelle INES.
Pour rappel, chaque entreprise impliquée dans une activité de transport doit établir et mettre en œuvre un système de gestion de la qualité destiné à assurer la sûreté et la radioprotection, comme prévu au paragraphe 1.7.3.1 de l’ADR(1), des opérations qu’elle réalise ou auxquelles elle contribue. Pour les aider à répondre à cette obligation réglementaire, l’ASNR a publié mi-2023 le guide n° 44 portant sur le « Système de gestion de la qualité applicable au transport de substances radioactives sur la voie publique ».
Considérant l’augmentation du caractère significatif des incidents déclarés ces dernières années et l’absence d’efficience des actions correctives proposées par Warning Euromatic afin d’éviter la survenue d’erreurs de livraison, la direction de la société a été convoquée dans les locaux de la division de Paris de l’ASNR afin qu’elle puisse apporter ses explications sur ces constats et présenter un plan d’actions pour y remédier sans délai et de façon pérenne.
L’ASNR examinera avec attention les actions proposées et suivra de manière renforcée leur mise en œuvre effective dans le cadre de ses actions de contrôle.
En savoir plus
[1] Accord relatif au transport international de marchandises dangereuses par route, rendu d’application obligatoire en droit français par l’arrêté du 29 mai 2009 modifié relatif aux transports de marchandises dangereuses par voies terrestres (dit « arrêté TMD »)
Date de la dernière mise à jour : 21/10/2025
Classement de l’incident (INES)
Niveau 1
Anomalie