Fiches "Retour d'expérience" - Radiologie conventionnelle, dentaire et Scannographie

Les fiches d’informations "Retour d’expérience" alertent sur un événement significatif déclaré à l’ASNR pour éviter qu’il ne se reproduise dans d’autres centres, services ou cabinets de radiologie conventionnelle, dentaire et scannographie.
Les fiches "Retour d’expérience" sont complémentaires des lettres circulaires et du bulletin "La sécurité du patient - pour une dynamique de progrès"

5 publications

Publié le 06/10/2021

N°4 - Installation d’un scanner avec technologie spectrale

En 2020, un ESR concernant la surexposition d’une cohorte de 32 patients, dont 10 enfants, a été déclaré par un établissement de santé venant d’installer un nouveau scanner avec technologie spectrale pour son service d’urgence.

Publié le 29/02/2020

N°3 - Retour d'expérience - Choix du canal de calibration de l'activimètre

En 2019, des erreurs de choix du canal de calibration d’activimètres lors de la préparation de médicaments radiopharmaceutiques (MRP) ont entrainé l’administration d’activités erronées et la surexposition de plusieurs patients.
Le retour d’expérience des deux centres concernés par ces événements est partagé pour prévenir ce type d’erreurs responsables d’erreurs d’activité administrée.

Publié le 04/07/2019

N°2 - Cartographie des fonctionnalités sensibles et des alarmes des scanners

En mars 2018, l’utilisation inappropriée de la fonctionnalité « 1 de plus » d’un scanner General Electric a entraîné une surexposition très significative (> 1 Gy) d’une patiente enceinte et de son enfant à naitre lors d’un examen de scanographie diagnostique.
Cette fiche dresse l’état des lieux des fonctionnalités sensibles disponibles sur les scanners installés en France et sur les alarmes disponibles. Elle a été établie par le groupe de travail mis en place par l’ASN avec les professionnels de la radiologie.

Publié le 05/07/2018

N°1 - Retour d’expérience à la suite d'un ESR : utilisation du bouton "1 de plus" des scanners GE

En mars 2018, l’utilisation inappropriée de la fonctionnalité « 1 de plus » d’un scanner General Electric Optima CT660 a entraîné une surexposition très significative (> 1 Gy) d’une patiente enceinte et de son enfant à naitre lors d’un examen de scanographie diagnostique. Le groupe de travail, mis en place par l’ASN avec les professionnels de la radiologie, vous livre leurs recommandations opérationnelles, établies avec l’appui de l’IRSN.